胆道の病気と治療

1.胆道とは

胆汁の通る道(胆管、胆嚢、十二指腸乳頭部)を総称して胆道といいます。
肝臓で作られる胆汁は食物中に含まれる脂肪分の消化を補助します。胆汁は肝臓を出ると胆管を通り、十二指腸乳頭部を経て、十二指腸内で食物と混ざり合います。胃や十二指腸に食物がなければ、胆汁は無駄にならないよう胆嚢内に貯留します。そして、胃内に食物がたまると胆嚢は収縮し、効率よく胆汁が流れ出る仕組みになっています。

胆道解剖図

2.当科で診療対象としている胆道疾患

2-1. 悪性疾患(胆道がん)

がんが発生する部位により下記のように分類されます。

がんの発生部位や進行度により治療法が異なります。

2-2. 良性疾患

がんが発生する部位により下記のように分類されます。

  • 胆石症(胆嚢結石、総胆管結石、肝内結石)、急性胆嚢炎、慢性胆嚢炎、胆嚢腺筋腫症、胆嚢ポリープ → 胆石、胆嚢炎の診療案内へ
  • 先天性胆道拡張症、膵・胆管合流異常

など

3.胆道疾患に対して行われる治療

3-1. 胆道がんに対する治療

胆道がんの根治的治療法は外科切除です。

かつては手術をしてもがんを完全に切除しきれない場合が多かったり、手術後の合併症率や死亡率が高いことが問題になっていました。しかし、近年ではCTなど画像診断の進歩と手術の定型化により、手術前にがんの範囲、周囲の血管や肝臓との位置関係の把握がより正確にできるようになったこと、術前術後の体調管理上の様々な対策と工夫が進んだことによって、手術成績が向上しました。

なお、手術では明らかにがんをすべて切除しきれない場合(切除不能)や、切除できたように見えても目に見えない(検査では指摘できない)レベルでがんが残る可能性が非常に高い場合(切除可能境界)には、化学療法(抗がん剤治療)を数か月間行います。その結果、がんが縮小したり、がんが大きくならない、もしくは新たな転移が見つからなければ、あらためて手術を行うことを検討します。

また、がんの進行度によって、手術の後に抗がん剤治療(術後補助化学療法)を行うことをお勧めする場合があります。

以下に代表的な手術術式をお示しします。

幽門輪温存膵頭十二指腸切除術

遠位胆管がんや十二指腸乳頭部がんに対して行います。

幽門輪温存膵頭十二指腸切除術
幽門輪温存膵頭十二指腸切除術

遠位胆管がんや十二指腸乳頭部がんが進行すると膵臓に浸潤したり周囲のリンパ節への転移を来します。そのため、膵頭部(膵臓の右側)とそれに付着する十二指腸をともに切除しなければなりません。切除後には、切り離した胆管、膵臓、胃十二指腸のそれぞれを小腸とつなぎあわせます(再建術)。胃を出口(幽門輪)まですべて残すこと(幽門輪温存)によって、手術後の栄養状態の悪化をできる限り少なくします。

肝切除および胆管切除術

おもに肝門部胆管がんや進行した胆のうがんに対して行います。(下図は右肝切除の場合)

肝切除および胆管切除術

肝門部は、肝臓に流れ込む血管(門脈、肝動脈)と胆管が近接して、複雑にからみあうように走行しています。そのために、がんのある胆管や胆嚢とともに肝臓に流れ込む血管を切除しなければなりません。その結果、肝臓の右あるいは左側を犠牲にして一緒に切除することがしばしばあります。切除後には、残った肝臓の胆管と小腸をつなぎあわせます(再建術)。さらに、残った肝臓に流れ込む血管の一部も切除してつなぎ直す場合もあります(血管合併切除再建術)。

肝膵同時切除術

胆管がんが膵臓側と肝臓側の両側に広がっている場合には、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術と肝切除術を組み合わせた手術を行うことがあります。

3-2. 良性疾患に対する治療

膵・胆管合流異常および先天性胆道拡張症

通常、胆管と膵管は括約筋の作用が及ぶ十二指腸壁内で合流し共通管を形成します。膵・胆管合流異常は、解剖学的に膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天性の奇形で、合流部に括約筋の作用が及ばないため、膵液と胆汁が相互に逆流し、胆管炎、胆石形成、閉塞性黄疸、急性膵炎などの様々な病態を引き起こします。胆管拡張を伴うものは先天性胆道拡張症と呼ばれています。胆道がん(胆嚢がんや胆管がん)を合併しやすいため、見つかり次第、手術治療がすすめられます。なお、本疾患は発生率が低く患者さんの絶対数が少ないこともあり、専門的知識を持った外科医が少ないのが現状です。良性疾患であるため、胆道専門医以外の外科医によって手術が行われることが少なくないのですが、専門的な知識が不足した状態で適切ではない手術が行われ、手術後に様々なトラブルに悩まされている患者さんが少なからずいらっしゃいます。特に腹腔鏡下手術については、より慎重な判断が必要です。

膵・胆管合流異常の典型的な解剖図(胆管拡張を伴う場合)
膵・胆管合流異常の典型的な解剖図(胆管拡張を伴う場合)

膵・胆管合流異常の典型的な解剖図(胆管拡張を伴う場合)

胆管拡張例では、がんが発生しやすい拡張した肝外胆管と胆嚢を切除し、胆管を消化管に吻合します。胆管拡張例では診断がついた時点で胆嚢と拡張した胆管を切除する手術を施行することが推奨されています。胆管非拡張例では、胆管を切除するべきか一定の結論が得られていませんので、胆嚢摘出術のみ施行して経過観察することもあります。
当科では、いずれの術式も基本的に腹腔鏡下に行っています。ただし、腹腔鏡下では安全かつ確実な胆管切除が不可能な場合や、術後胆管炎の発生率を低くするための処置が十分にできない場合もあるため、本疾患に対する手術治療経験の豊富な医師が判断し、開腹手術をお勧めする場合もあります。

胆管拡張例(画像)
胆管拡張例(画像)

4.これまでの成績

当科では胆道がんに対する手術を年間30-50例程度行ってきました。近年、手術件数が減少していましたが、2020年10月に本田五郎医師が着任し、樋口亮太医師、植村修一郎医師、大目祐介医師とともに5名の胆道学会認定指導医による新体制となり、また、腹腔鏡下手術や術前化学療法を本格的に導入したことにより、膵切除術とともに、胆道疾患の手術件数も増加に転じています。

胆道がん 年度別切除数