診療案内

上部消化管

対象疾患

上部消化管グループは食道、胃、十二指腸を主な対象臓器にしており、内視鏡を武器に消化管疾患の診断、治療に従事しています。

主な対象疾患

食道腫瘍(良性、悪性)、胃食道逆流症(GERD)、食道・胃静脈瘤、門脈圧亢進疾患、食道アカラシア、慢性胃炎、急性胃炎、胃潰瘍、胃腫瘍(良性、悪性)、十二指腸潰瘍、十二指腸腫瘍(良性、悪性)、機能性ディスペプシア、小腸腫瘍(良性、悪性)、小腸潰瘍など

特徴

最新の内視鏡を用いた新しい診断、治療に積極的に取り組んでおり、拡大内視鏡や画像強調観察、超音波内視鏡などを駆使して病変の質的診断、範囲診断を行っています。
早期の腫瘍性病変に対する内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)も積極的に行っています。
門脈圧亢進症に伴う難治性、再発性静脈瘤に対する画像診断、集学的治療にも取り組んでいます。
またダブルバルーン内視鏡やカプセル内視鏡を導入し小腸病変の新たな診断体系の構築を目指しています。

教育

ただ見るのではなく、診ることを意識した内視鏡技術、診断力を身につけることを目標にしています。
シミュレーター等を用い十分に安全な内視鏡操作を習得することができます。上級医からは一例一例フィードバックを受け、きめ細かい、かつ熱い指導を受けることができます。
さらに院内のカンファレンスや他施設との研究会などに積極的に参加し、切磋琢磨しながら知識を磨いていきます。
内視鏡治療に関してはブタ切除胃を用いたESDトレーニングシステムを構築しており、より高度な技術を習得できます。

研究

門脈圧亢進症に伴う静脈瘤の病態と治療、組織学的慢性胃炎の病態と診断、薬剤起因性消化管傷害の病態と診断、早期胃がんに対する内視鏡的治療の臨床研究、胃食道逆流症の病態と治療、小腸病変の内視鏡診断と治療など

下部消化管

対象疾患

下部消化管グループは炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病、腸管ベーチェット、単純性潰瘍など)に重点においています。
また、内視鏡的治療が可能な大腸がん、大腸腺腫をはじめ感染性腸炎、虚血性腸炎、憩室出血、Collagenous Colitis、過敏性腸症候群(IBS)、小腸疾患などの鑑別や治療も行っています。
さらに下部消化管外科とも連携を取り、閉塞性大腸癌に対するステント留置やイレウス管挿入などのインターベンションも積極的に取り組んでいます。

特徴

炎症性腸疾患の治療に関して、私たちは外科と綿密に連携して診療を行う「IBDセンター」診療制度として日夜、取り組んでいます。
これにより内科・外科問わず一貫した疾患単位の治療を行なうことが可能となりました。
この取り組みは学内外より高い評価をいただいております。

通常の大腸内視鏡検査以外にも、大腸カプセル内視鏡検査、小腸疾患に対してはバルーン小腸内視鏡検査や小腸カプセル内視鏡検査なども用い、小腸・大腸を対象として、診断から治療につながる医療を行っています。

教育

大腸内視鏡検査グループ所属後、大腸内視鏡検査、カプセル内視鏡検査を主に従事しています。そこで内視鏡的手技を上級医から指導し、治療内視鏡にも積極的に取り組むことが可能です。カプセル内視鏡に関しては読影のみならず、より安全に検査が行えるよう用いるパテンシーカプセルの開通性評価法に関しても習得できます。
また、炎症性腸疾患の内視鏡像の所見の見方を指導し、腸炎併発がんの診断のスキルを身につけます。

炎症性腸疾患の診断と治療は外来診療で多くの経験を積むことが重要と考え、グループ所属後2年目より上級医の指導のもと、外来診療を経験します。また毎週入院症例におけるカンファレンスを開催しており、その際に実際の症例ベースに治療方針の組み立て方などを学ぶディスカッションを行っています。さらに炎症性腸疾患外科との連携が重要であり、月2回の合同カンファレンスを行っています。

炎症性腸疾患に関しては、患者さんの増加・新規治療薬の開発に伴い、今後一人でも多くの専門医が求められます。また小腸疾患に関しても日本中どこでも診察・治療ができることが望まれます。これらに対して興味があり熱心に取り組まれる方は、当グループはフレンドリーな雰囲気と情熱を持って対応しております。入局のみならず短期留学なども積極的に受け入れることができますので、いつでもご相談ください。

研究

Treat to Targetストラテジーに則った炎症性腸疾患の病態追求や適切なモニタリングの研究、腸炎併発がんの臨床的特徴の解明、抗TNFα抗体製剤をはじめとする生物学的製剤や新規薬物の治療研究、血球成分除去療法の臨床研究、炎症性腸疾患の小腸病変に対する新たな検査法の確立、今後課題となる担がん/がん既往のある炎症性腸疾患の治療などを取り組んでいます。また当グループの方針として、研究テーマは自身のやりたいものを遮りません。与えられるというよりも、普段の臨床から「これはなんだろう?」というClinical QuestionをもとにResearch Questionに昇華し、テーマを一緒に作っていきます。研究成果は国内の各種学会(日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本消化管学会、日本炎症性腸疾患学会、日本小腸学会、日本カプセル内視鏡学会など)のみならずDDW、UEGW、ECCO、AOCC、AIBDなどの国際学会にも参加し、発表する機会を設けています。

肝臓

対象疾患

  • 急性肝炎、急性肝不全(劇症肝炎)
  • ウイルス性慢性肝炎(主に抗ウイルス療法)
  • 肝硬変
  • 肝がん(TACE、ラジオ波凝固療法、分子標的治療)
  • 脂肪性肝疾患 (アルコール性、非アルコール性)
  • 自己免疫性肝疾患 (自己免疫性肝炎 [AIH]、原発性胆汁性胆管炎 [PBC]、原発性硬化性胆管炎 [PSC])
  • ウイルソン病などの先天性代謝異常症
  • 多発肝のう胞
  • バッド・キアリ症候群などの門脈血行異常症
  • フォンタン関連肝疾患などのうっ血性肝疾患、門脈肺高血圧症
  • 肝移植の適応評価、移植後のfollow up

特徴

肝臓グループは、小幡名誉教授、林名誉教授など著名な先生の指導のもと、精力的に研究・臨床を行ってきた伝統ある研究グループです。
現在まで日本・海外でも評価される貴重な業績を報告してまいりました。現在は、徳重教授をチーフに、診療・研究に精力的に取り組んでおります。

主な診療内容としては、エコー下肝生検、腹腔鏡・腹腔鏡下肝生検、肝動脈塞栓術、ラジオ波凝固療法です。
特に、非アルコール性脂肪性肝障害(NAFLD)・肝硬変に関しては、ガイドライン作成委員長や作成委員・評価委員を務めるなど、その病態・治療方針に関して日本のオピニオンリーダーとして活動しております。また東京都の肝癌撲滅運動の基幹病院にもなっています。

さらにPBC/PSCなどの難病疾患や希少な肝疾患の診療にも従事しており、幅広い臨床経験を積むことができます。
例えば、消化器・一般外科とも密に連携し、重症肝炎や肝不全の治療を行っておりますが、移植施設でなければ経験できないことも多数あります。また、当院は心疾患のハイボリュームセンターであることから、フォンタン術を始めとしたうっ血肝の肝病変の症例数は全国トップレベルです。

教育

肝グループに所属した医療練士の方には、臨床面では、肝疾患の診断、肝機能の評価方法を身に着けることができます。実際に多くの症例を経験することで専門的肝臓疾患の診療能力を取得することができます(肝炎ウイルス治療、核酸アナログ製剤の使用方法、急性肝不全の管理、肝硬変の治療など)。

肝生検の手技、肝臓病理所見の理解・診断、画像診断(治療を含む、血管造影、MRI検査など)の手技・読影を教育しております。そして肝臓専門医の取得が可能です。

研究面では、NAFLDを中心とした研究テーマで、練士のうちに国内学会のシンポジウム、米国肝臓学会での発表を行い、学位取得を指導しております。

研究

非アルコール性脂肪性肝障害(NAFLD)を中心にフォンタン関連肝疾患、門脈肺高血圧症、PBC/PSCなど、肝疾患全般に学会発表・論文投稿を精力的に行って、年間約10-20本のオリジナル英語論文を掲載しています。

臨床病理学的研究が中心ですが、遺伝子多型の研究や共同研究としてマウス実験にもかかわっています。多施設共同研究では、トルバプタン治療の遺伝的背景を含めた効果予測因子の検討、フォンタン関連肝疾患の臨床像の検討、肝移植後のPBC再発のリスク因子の検討の前向き研究など多岐にわたる研究を行っております。

主な学会は、日本消化器病学会、日本肝臓学会、肝移植学会、米国肝臓学会で、毎年シンポジウムなどで発表しています。

胆・膵

対象疾患

膵癌、胆道癌、膵嚢胞性腫瘍(IPMN、MCN、SPN、SCNなど)、総胆管結石、胆嚢結石、肝内結石、急性膵炎、膵炎後局所合併症(仮性嚢胞、被包化壊死)、慢性膵炎、自己免疫性膵炎、急性胆管炎、急性胆嚢炎、原発性硬化性胆管炎、術後胆管狭窄

検査

超音波内視鏡(EUS)、EUS-FNA/B

治療

ERCP、BE-ERCP、interventional EUS、薬物療法、消化管ステント留置術

超音波内視鏡(EUS)

超音波内視鏡(EUS)は、上部消化管内視鏡(胃カメラ)の先端に超音波観測装置がついた内視鏡です。体外式腹部超音波による観測では、特に膵頭部や尾部などは介在する消化管の空気によるアーチファクトで画像解像度が低下し、観察困難となる場合も少なくありません。EUSを用いて胃もしくは十二指腸から超音波で観察することにより、鮮明な画像を得ることができます。
EUSを行う最も大きな意義は、膵癌を早期に診断することです。小さな膵腫瘍の検出は、CT、MRI、腹部超音波といった検査と比較し、EUSで最も感度が高いと言われております。当院は都内でも有数のEUS検査件数を誇っており、膵嚢胞や、膵限局性萎縮などの膵癌のリスク因子を持つ患者さんに対して積極的にEUSを施行しております(図1)。

また、胆管癌、総胆管結石、自己免疫性膵炎などといったその他の疾患に対しても、EUSは非常に有効であり、現在の胆膵疾患の診療において、なくてはならないツールとなっています(図2)。

外来検査として実施しておりますが、鎮静剤を投与して施行いたしますので、検査後30分~1時間程度お休みいただいた後に帰宅となります。

図1

図1. 結節を伴う膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)に対して造影EUSを施行した。
嚢胞内の結節に造影剤の流入が確認され(矢印)、外科的手術適応と判断した。

図2

図2. 自己免疫性膵炎のEUS画像。膵実質は腫大し低エコーとなっており、
内部の点状高エコーや、辺縁の低エコー帯を認める(矢印)。

EUS-FNA/B

EUS-FNA/Bとは、超音波内視鏡を用いて標的臓器を穿刺して検体を採取し、診断を得るための検査です。胃・十二指腸・食道などの消化管から、膵臓をはじめとした病変に対して、超音波内視鏡でリアルタイムに観察しながら穿刺して、検体を採取します。膵腫瘍に対しては90%以上の精度で正しく診断することが可能であり、また偶発症も2-5%程度と少なく安全な検査であります(図3)。

当院ではEUS-FNA/Bは入院の上で検査を行っておりますが、偶発症が発生しなければ検査の翌日に退院することも可能です。

図3

図3. 膵頭部癌に対するEUS-FNA/B。
A) 超音波内視鏡で膵頭部に低エコーで境界明瞭かつ内部不均一な腫瘤を認める(矢印)。
B) 超音波ガイド下に穿刺針(矢頭)で、腫瘍から細胞診・組織診を提出し、腺癌の確定診断を得た。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)

ERCPは胆管や膵管を造影して異常を診断する検査法としてだけでなく、胆管ステント留置術、胆管結石除去術、経鼻膵管ドレナージ術といった経乳頭的な胆膵内視鏡治療の総称になります。ERCPは、胆石・膵石や胆管・膵管狭窄の診断・治療に有用な一方で、術後膵炎をはじめとした早期の偶発症を軽症も合わせると10%程度に発症することが知られております。内視鏡治療の中でも比較的リスクが高い手技となります。
当院ではERCP件数2000件以上のエキスパートが豊富な経験を生かし、最先端のevidenceに基づいた治療を行っております。

1.胆管ステント留置術

悪性もしくは良性の胆管狭窄により胆管炎や閉塞性黄疸を発症した方に対して、胆管金属ステントもしくはプラスティックステントを留置します。胆管金属ステントに関しては、非切除の悪性胆道閉塞のみならず、術前化学療法中の症例に対する有効性も報告されており、当科でも積極的に選択しております(図4)。

図4

図4. 悪性遠位胆道狭窄。
A) ERCPを施行し、胆管造影すると遠位胆道で狭窄を認めた(矢印)。
B) 胆管金属ステントのデリバリーシステム(矢頭)をガイドワイヤーに追従させ挿入した。
C) 金属ステントを展開し、良好な胆道ドレナージが得られた。

2.胆管結石除去術

胆管結石に対しては診療ガイドラインにおいても内視鏡的結石除去術が推奨されておりますが、結石除去に際しては乳頭処置が必要になります。小さな結石に対しては、内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)や内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)、もしくはESTとEPBDの組み合わせ(ESBD)を個々の症例に合わせて適切に選択しております(図5)。

1cmを超える大きな結石に対しては、内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術(EPLBD)の有効性・安全性が報告されており、当科でも積極的に施行しております(図6)。EPLBDでも除去困難な結石に対しては、経口胆道鏡下の電気水圧衝撃波結石破砕術(EHL)で治療しております(図7)。

図5

図5. ESTによる胆管結石除去。
乳頭括約筋を切開し胆管開口部を広げた後、バスケットカテーテルで結石除去しています。

図6

図6. EPLBD。
乳頭を大口径バルーンで拡張し、大結石を破砕することなく除去しています。

図7. EHL。胆道鏡下に結石を直接視認しながら、衝撃波を胆管結石にあてて破砕していきます。

図7. EHL
胆道鏡下に結石を直接視認しながら、衝撃波を胆管結石にあてて破砕していきます。

3.経鼻膵管ドレナージ術

膵癌を早期の段階、特に上皮内癌の時点で診断するには、膵液を採取し細胞診を施行する必要があります。ERCPで経鼻膵管ドレナージチューブを留置し、連続膵液吸引細胞診(SPACE)を行うことにより、診断精度が上昇することが報告されており、積極的に施行しております(図8)。

図8

図8. 限局性膵委縮に対するERCP。
A) CTでは膵尾部に限局性膵委縮を認める。
B) ERCPを施行し膵管造影すると、膵管狭窄は認めなかった。
C) 経鼻膵管ドレナージチューブを留置。SPACEを施行すると、膵液細胞診でclassV 腺癌が検出し、膵癌の診断となった。

BE-ERCP

BE-ERCPはバルーン内視鏡を用いたERCP(balloon endoscopy assisted-ERCP)の呼称となります。胆膵癌や胃癌などの悪性疾患もしくは胆摘後胆管損傷や先天性胆道拡張症などに対して胆道や消化管の外科的切除施行歴のある方には、通常の十二指腸鏡を用いたERCPは施行困難です。このような場合に、小腸用の内視鏡であるバルーン内視鏡を用いたERCPの有効性が報告されています。BE-ERCPは専門性が高く、どの病院でも施行可能な手技ではありません。当院では経験豊富な医師が診療にあたっています。

1.胆管空腸吻合部狭窄

胆膵癌に対する膵頭十二指腸切除施行後の方や、胆嚢摘出術時に胆管損傷し胆管空腸吻合術を施行された方は、吻合部狭窄を発症した場合、閉塞性黄疸や胆管炎を発症します。BE-ERCPを施行し、吻合部狭窄に対してバルーン拡張や、胆管ステント留置を行います(図9)。

図9

図9. 胆管空腸吻合部狭窄に対してBE-ERCPを施行した。
A) 胆管空腸吻合部(矢印)はピンホール状に狭窄していた。
B) バルーンカテーテルで吻合部狭窄を拡張した。
C) 胆管プラスティックステントを留置した(矢頭)

2.肝内胆管結石

胆管空腸吻合部狭窄の有無に関わらず、肝内胆管結石により胆管炎を発症する場合もあります。BE-ERCPでは通常の十二指腸鏡よりも鉗子口径が狭いため、使用可能な処置具が限られますが、それぞれの症例に適した治療法を選択し安全に治療いたします(図10)。

図10

図10. 胆管空腸吻合後の肝内結石に対してBE-ERCPを施行した。
バスケットカテーテル(矢印)を用いて結石を除去した。

Interventional EUS

Interventional EUSには、胆管ドレナージとして超音波内視鏡下胆道ドレナージ(EUS-BD)、超音波内視鏡ガイド下胆嚢ドレナージ(EUS-GBD)、超音波内視鏡ガイド下膵管ドレナージ(EUS-PDD)などの手技があります。また急性膵炎後の被包化壊死(walled-off necrosis)に対しても超音波内視鏡下のドレナージ(EUS-PFD)が行われます。

1.EUS-BD

悪性疾患の十二指腸浸潤や術後再建腸管などで十二指腸鏡が挿入困難な症例が胆管炎や閉塞性黄疸を発症した場合に本手技が適応となります。超音波内視鏡を用いて胃もしくは十二指腸から胆管を穿刺し、胆管ステントを留置します(図11)。

図11

図11. 膵癌による遠位悪性胆道閉塞。
A) 超音波内視鏡画像。肝内胆管を穿刺針(矢印)で穿刺した。
B) 胆管金属ステントを肝内胆管から胃まで留置した。
C) 内視鏡像。胃内に長く金属ステントが留置されている。

2.EUS-GBD

胆嚢摘出術が困難な急性胆嚢炎が適応になります。従来このような症例は経皮経肝胆嚢ドレナージが施行されてきましたが、胆嚢摘出術が施行困難であれば長期にわたり体外に外瘻チューブが留置されることになります。EUS-GBDでQOL(生活の質)を維持したまま治療を行うことが可能です(図12)。

図12

図12. 悪性遠位胆道閉塞に対して胆管金属ステントを留置した後、急性胆嚢炎を発症した。
A) 超音波内視鏡を用いて十二指腸から胆嚢を穿刺した。
B) 胆管プラスティックステントと経鼻胆嚢ドレナージチューブを留置した。
C) 内視鏡抜去後の透視像。2本のチューブが胆嚢内に留置された。

3.EUS-PDD

慢性膵炎による膵管狭窄などで、ERCPによる膵管ドレナージが困難な場合に適応になります。胃から膵管を穿刺し、膵管ステントを留置します(図13)。

図13

図13. 慢性膵炎・膵石症の症例。頭部膵石が原因で体部の膵管が破綻し、膵性胸腹水が出現した。ERCPは不成功でEUS-PDDを施行した。
A) 超音波内視鏡で体部の膵管を穿刺しガイドワイヤーを留置した。
B) 瘻孔をドリル型ダイレーターで拡張した。
C) 膵管にプラスティックステントを留置した。膵性胸腹水は膵管ドレナージ後消失した。

薬物療法

膵臓癌・胆道癌は難治癌であり、EUS-FNA/BやERCPによって迅速に診断および病期を判定し、治療に進みます。

膵臓癌では主に非切除症例に対して薬物療法を行っておりますが、近年では外科的切除が可能な症例に対しても術前化学療法を導入することにより治療成績が延長することが報告され、積極的に行っております。薬物療法は最新の知見に基づいて選択肢を提示させていただき、相談の上、決定していきます。

胆道癌に対しては、通常の抗癌剤に加えて、免疫チェックポイント阻害薬の上乗せ効果が報告されており、当院でも選択可能となっております。また、癌遺伝子検査も積極的に行うことにより標準治療を越えた選択肢を提示することが可能です。

東京女子医科大学病院
〒162-8666 東京都 新宿区 河田町 8-1
受付時間平日 9:00~16:00、土曜 9:00~12:00(第3土曜日除く)
■ 診療時間
平日 9:00~16:00
土曜 9:00~12:00(第3土曜日除く)
休診 日曜・祝日・第3土曜日
創立記念日:12月5日 ※12月5日が日曜日の場合は12月6日

学会等による休診日がございますので、 休診カレンダーをご確認ください。